Mastoidektomi canal wall up (CWU) atau mastoidektomi canal wall down (CWD). Teknik mastoidektomi canal wall down banyak digunakan karena lebih bersih dalam mengangkat kolesteatoma, mengurangi angka kekambuhan serta memberikan kontrol post operatif yang lebih baik. Akan tetapi, terdapat risiko telinga mengalami otorrhea persisten karena terpaparnya kavum mastoid ke dunia luar.

1. Anatomi Pembedahan Tulang Mastoid dan Temporal

Kavum mastoid atau disebut juga sebagai antrum mastoid adalah rongga berukuran 6-8 mm yang berisi udara pada tulang mastoid. Rongga berisi udara ini berbentuk seperti sarang lebah yang disebut sebagai mastoid air cells. Kavum mastoid merupakan mastoid air cell terbesar yang berada dibagian petrosa dari tulang temporal. Mastoid air cell ini sendiri memiliki banyak sekali ukuran, dari yang kecil hingga yang besar. Pada bagian atas dan depan dari tulang temporal bentuk dari mastoid air cell ini cenderung ireguler dan berukuran besar dan mengandung udara, namun jika kita mengarah kebagian bawah maka ukuran dari mastoid cell ini akan semakin mengecil, dan bahkan pada bagian apex mastoid air cell yang berada disana berukuran sangat kecil atau bahkan malah mengandung sumsum tulang. Pada saat bayi baru lahir ketebalan dari dinding antrum hanya 1- 2mm saja namun ketika dewasa ketebalannya dapat mencapai 9-10mm. Kavum mastoid berbentuk seperti segitiga yang puncaknya akan mengarah ke kaudal, dan bagian ini merupakan prosesus mastoideus.^1-10

Mastoid air cells memiliki pneumatisasi berbeda-beda pada setiap orang. Pada beberapa orang, gambaran CT-scan mastoid air cells menjadi hiperpneumatisasi dan pada sebagian orang mastoid air cells sklerotik atau rongga-rongga udara tidak telihat. Udara yang ada pada mastoid ini ikut berperan dalam regulasi tekanan udara telinga tengah.¹⁰ Oleh karena itu, beberapa teori mengatakan bahwa pasien dengan mastoid air cells yang sklerotik lebih rentan terhadap terjadinya efusi telinga tengah. Sebaliknya, penyakit seperti OMSK juga dapat membuat mastoid air cells menjadi sklerotik, sehingga memperparah penyakit.⁷

Atap kavum mastoid disebut sebagai tegmen antri, yang merupakan kelanjutan dari tegmen timpani. Pada sisi lateral, kavum mastoid tertutup oleh tulang padat mastoid dengan ketebalan sekitar 1,5 cm pada orang dewasa. Dari sisi luar, letak kavum mastoid ditandai oleh segitiga MacEwen. Secara anatomis, segitiga ini dapat dilihat dengan mengidentifikasi linea temoralis pada sisi superior dan spina Henle pada sisi anterior, kemudian ditarik sebuah garis miring untuk menghubungkan keduanya. Kavum mastoid berhubungan dengan telinga tengah melalui celah kecil yang terletak di atik atau epitimpanum, yang disebut aditus ad antrum. Aditus ad antrum terletak diatas dari nervus fasialis, dengan kanalis semisirkularis horizontal pada sisi medial dan short process incus pada sisi lateral.¹⁰

Gambar 1. Ilustrasi anatomi tulang temporal.

1. Mastoid foramen; 2. Mastoid tip; 3. Petrosquamosal suture; 4. Temporal line; 5. Squamosa; 6. Zygoma; 7. Tympanomastoid suture line; 8. Tympanic bone;

9. Cribriform fossa; 10. Spine of Henle; 11. Tympanosquamous suture.

2. Mekanisme Destruksi Tulang Oleh Kolesteatoma

Kolesteatoma dapat mendekstruksi tulang dengan beberapa cara yaitu stress mekanik (penekanan) dan sekresi berbagai mediator inflamasi dan sitokin akibat infeksi yang memicu respon imun lokal.^8,15

Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang diperhebat oleh karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirinitis, meningitis dan abses otak. Sebagai contoh, produksi yang berlebihan dan akumulasi dari keratin debris pada telinga tengah dan kavitas mastoid meningkatkan tekanan pada telinga tengah dan mastoid yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah pada telinga tengah dan kavitas mastoid sehingga menyebabkan dekstruksi tulang. Destruksi tulang oleh kolesteatoma terutama pada inkus telah ditemukan pada 80% pasien dengan fistula labirin. Kasus yang terjadi pada sisi lateral kanalis semikularis ditemukan pada 10% pasien dengan kolesteatoma. Destruksi tulang oleh kolesteatoma biasa terjadi pada scutum dan ossicular chains.^8,15

Beberapa faktor humoral yang dapat menstimulasi dan memegang peranan penting pada patogenesis dekstruksi tulang oleh kolesteatoma, seperti endotoksin yang diproduksi bakteri, EGF (epithelial growth factor) dan reseptornya serta TNF-a (tumor necrosis factor-a) yang disekresikan oleh sel epitel pada kolesteatoma. Inflamasi pada subepitel sering dijumpai pada pasien kolesteatoma. Sel yang mengalami inflamasi dapat memproduksi protein, asam fosfat, osteoclast activating factors dan kolagenase yang dapat meresobsi tulang. Meskipun hiperproliferasi adalah kunci karakteristik pada kolesteatoma, proliferasi dari epitel kolesteatoma tidak sebesar pada sel kanker dan lebih seperti program kematian sel dan perubahan akhir sel epitel.^8,15

3. Mastoidektomi

Pada pemeriksaan fisik liang telinga, kita tidak dapat memvisualisasi epitimpanum dan kavum mastoid karena terhalang oleh tulang. Pandangan kita ke epitimpanum dihalangi oleh scutum dan kavum mastoid terhalang oleh dinding posterior kanal telinga atau posterior canal wall. Oleh karena itu, meruntuhkan dinding kanal akan memberikan kita akses ke kavum mastoid dan epitimanum.

Operasi mastoidektomi dapat dibedakan menjadi canal wall up dan canal wall down. Pada canal wall up, dinding kanal dipertahankan. Contohnya adalah mastoidektomi sederhanaatau simple mastoidectomy dan mastoidektomi komplit dengan atau tanpa facial recess approach. Prosedur canal wall down meliputi radical mastoidectomy, modified radical mastoidectomy (MRM), dan Bondy MRM.

Pada mastoidektomi radikal, dilakukan peruntuhan dari dinding kanal posterior dan superior, serta membran timpani, maleus dan incus. Stapes dipertahankan. Tuba eustachius tertutup dan tidak ada lagi rongga di telinga tengah. Seluruh rongga sekarang dilapisi oleh epitel berlapis gepeng. Mastoidektomi radikal dikatanan modified jika membran timpani direkonstruksi dan dibuat rongga berlapiskan mukosa pada telinga tengah. Selain itu, dapat juga dilaukan rekonstruksi tulang-tulang pendengaran.

Bondy MRM dilakukan jika penyakit tidak menyerang telinga tengah, namun hanya epitimpanum dan kavum mastoid. Scutum dan dinding kanal posterior diruntuhkan untuk mengakses epitimpanum dan antrum, namun telinga tengah tidak disentuh.

Timpanoplasti dan rekonstruksi tulang-tulang pendengaran dapat dilakukan pada kondisi

canal wall up maupun canal wall down.

Mastoidektomi Canal Wall Up

Mastoidektomi canal wall up atau mastoidektomi dinding utuh adalah salah satu tindakan operatif pilihan pada pasien dengan OMSK. Pada prosedur ini, dilakukan mastoidektomi namun dinding posterior liang telinga dipertahankan dan tidak diruntuhkan.^8,16

Indikasi Operasi:

• OMSK tipe aman, dengan perforasi menetap lebih dari 3 bulan dengan keadaan keluar cairan berulang dan gangguan pendengaran

  • Mastoiditis koalesen

    • Abses subperiosteal retroaurikula

      • Kolesteatoma pada anak atau pada kolesteatoma (terbatas) dengan mastoid yang pneumatisasi baik

        • Implantasi koklea

        • Dekompresi N facialis

        • Beberapa kasus glomus jugular kelas B

        • Atelektasis grade IV dan V

Kontra Indikasi (relatif) Operasi:

• Pada only hearing ear

  • Pada telinga yang secara signifikan lebih baik sedangkan pendengaran kontralateral tidak dapat ditolong dengan alat bantu dengar.

    • Pasien dengan risiko tinggi apabila dilakukan pembedahan

      • Keadaan yang tidak memungkinkan dilakukan perawatan pascaoperasi dengan baik

A. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)

Disebut juga sebagai transmastoid antrotomy. Prosedur ini memiliki kegunaan yang terbatas dan biasanya digunakan untuk drainase infeksi mastoid akut yang tidak membaik dengan medikamentosa. Pada prosedur ini dilakukan pembersihan korteks mastoid, bor melewati lateral air cells, hingga memasuki antrum. Sisa dari air cells tidak dibersihkan.

Gambar 2. Mastoidektomi sederhana⁸

B. Mastoidektomi komplit (complete mastoidectomy)

Memberikan akses ke antrum, atik, labirin, sakus endolimfatikus, dan segmen vertikal nervus fasialis. Pada mastoidektomi komplit, seluruh air cells dari tegmen timpani, sinus sigmoid, nervus fasialis dan kanalis semisirkularis diambil. Incus dan malleus mungkin dapat diangkat untuk mengakses bagian anterior attic di daerah supratubal recess.

Mastoidektomi komplit dapat dilakukan dengan facial recess approach, yang disebut juga sebagai timpanotomi posterior. Telinga tengah ditembus melalui facial recess, sehingga memberikan ases ke tulang-tulang pendengaran, tendon stapeius, round window, N. VII

segmen timpani, dan cochleariform process. Pendekatan ini biasaya dilakukan pada OMSK dengan kolesteatoma, mastoiditis kronis dengan jaringan granulasi dan tumor pada telinga tengah atau mastoid.

Gambar 3. Mastoidektomi dengan facial recess appproach⁸

Mastoidektomi Canal Wall Down

Mastoidektomi canal wall down atau mastoidektomi dinding runtuh merupakan pilihan pada pasien-pasien dengan OMSK tipe berbahaya dengan kolesteatoma. Pada tindakan canal wall down, dinding posterior liang telinga diruntuhkan sehingga tercipta rongga yang menyambung antara liang telinga dan mastoid.

Pada mastoidektomi canal wall down, insisi dilakukan di posterior aurikula, 8 mm dari lipatan telinga posterior, mengikuti kelengkungan telinga. Pada anak-anak, insisi dilakukan dengan bentuk lebih mendatar.⁸

Indikasi tindakan:

• kolesteatoma pada mastoid yang sklerotik

• kolesteatoma dengan erosi luas epitimpanum

• kolesteatoma rekuren pasca mastoidektomi dinding utuh

• kolesteatoma pada pasien Cleft palate and Down syndrome

• kolesteatoma dengan fistula labirin

• kolesteatoma dengan gangguan pendengaran sensorineural sangat berat

A. Mastoidektomi radikal

Mastoidektomi radikal adalah tatalaksana operatif OMSK yang lebih agresif. Mastoidektomi radikal yang klasik merupakan prosedur canal wall down dengan pengambilan membran timpani, annulis, maleus, incus, dan seluruh mukosa telinga tengah. Mukosa pada tuba eustachius diangkat dan tuba disumbat menggunakan packing fasia, otot, atau tulang. Metode ini bertujuan agar rongga telinga tengah terbuka, kering, dan tidak memiliki mukosa sekretorik.

Pada operasi mastoidektomi radikal, dilakukan insisi retroaurikular kemudian pengeboran tulang mastoid dilakukan dengan landmark segitiga McEwen, dengan dinding posterior liang telinga, spina henle, dan linea temporalis. Dilakukan identifikasi aditus ad antrum, fossa inkudis, dan nervus fasialis. Bila terdapat jaringan patologis, granulasi, atau kolesteatoma, maka jaringan dibersihkan dengan seksama tanpa menyisakan matriks kolesteatoma. Tulang-tulang pendengaran diidentifikasi dan dinilai keutuhannya, tulang pendengaran disingkirkan jika sudah mengalami kerusakan. Facial ridge direndahkan dan mastoid air cell dibersihkan hingga kavum mastoid bersih dari jaringan patologis. Kavum mastoid yang terbuka dapat ditutup dengan tandur fasia temporalis.⁸

B. Mastoidektomi radikal termodifikasi

Prosedur mastoidektomi dikatakan termodifikasi bila pada teknik canal wall down dilakukan juga rekonstruksi telinga tengah. Sebisa mungkin struktur telinga tengah didiamkan intak dan tidak dibuang. Hal ini mudah dilakukan pada pasien dengan OMSK tipe berbahaya namun kolesteatoma tidak memenuhi telinga tengah atau tidak melewati medial dari kepala maleus dan medial badan inkus.⁸

Gambar 4. Mastoidektomi radikal termodifikasi⁸

C. Mastoidektomi radikal modifikasi Bondy

Prosedur Bondy merupakan variasi dari mastoidektomi radikal. Teknik ini dapat dilakukan baik dengan insisi endaural atau postauricular. Indikasi dilakukannya teknik Bondy adalah jika terdapat kolesteatoma attic yang besar, namun tidak melibatkan telinga tengah. Dengan dilakukannya teknik ini, struktur telinga tengah yang lain dan fungsi pendengaran dapat dipertahankan.⁸

Pada operasi Bondy dilakukan mastoidektomi mirip seperti mastoidektomi radikal. Facial ridge diturunkan hingga setara dengan anulus timpanikus. Pengeboran dilanjutkan secara pararel dari nervus. Pneumatisasi kavum mastoid yang berlebihan disingkirkan dan dilakukan posterior epitimpanotomi tanpa mengenai rantai osikel tulang pendengaran. Jika dibutuhkan, maka dapat dilakukan kanaloplasti. Facial bridge disingkirkan dengan hati-hati agar tidak melukai tulang pendengaran, lalu epitimpanum dibuka dan kolesteatoma dibersihkan secara keseluruhan. Anulus posterosuperior dipisahkan dari sulkus timpani untuk evaluasi rongga timpani hingga bersih dari kolesteatoma. Jaringan patologis seperti jaringan granulasi di diseksi. Bila jaringan granulasi melekat pada tulang pendengaran, diseksi secara hati-hati. Lakukan meatoplasti untuk akses yang lebar postoperatif. Kartilago concha diambil untuk rekonstruksi. Bagian dari kartilago ditaruh di attic, medial dari incus dan kepala maleus. Kartilago ini bertujuan untuk mencegah retraksi membran timpani yang direkonstruksi. Tuba eustachius dan rongga timpani kemudian diisi dengan Gelfoam. Setelah itu dapat dilakukan timpanoplasti dengan menggunakan fasia temporalis.

4. Obliterasi Mastoid

Faktor terpenting untuk menghindari produksi cairan kronis dari kavum mastoid dan telinga tengah adalah dengan membersihkan infeksi melalui pembedahan. Hal ini dicapai dengan dilakukan perbersihan infeksi, membuka air cell mastoid hingga terbentuk rongga, dan memperbesar KAE. Setelah dilakukan canal wall down, pasien memiliki kavum mastoid yang besar dan terbuka ke dunia luar. Epitel berlapis gepeng dengan keratin yang melapisi kavum mastoid tersebut mudah mengakumulasi debris sehingga sangat rentan untuk mengalami infeksi dan produksi cairan. Oleh karena itu, maka harus dilakukan pembersihan telinga secara rutin. Pasien harus datang kontrol secara berkala ke dokter untuk dilaukan pemeriksaan dan pembersihan telinga. Selain itu, pasien juga harus menjaga telinga untuk tidak kemasukan air sehingga mengurangi risiko infeksi.⁸

Beberapa pertimbangan teknis saat pembedahan bertujuan untuk mengatasi masalah infeksi dan keluar cairan pasca operasi, contohnya adalah dengan merendahkan dinding kanal dan annulus timpanikus untuk memfasilitasi aliran sekret dan debris keluar dari mastoid serta mempermudah akses saat telinga dibersihkan.⁸

Teknik obliterasi mastoid bertujuan untuk mengatasi kekurangan teknik canal wall down, yaitu dengan mengisi kavum mastoid menggunakan bahan biologis autologus ataupun nonautologus, lalu menutup defek dinding posterior kanal dengan flap.^3,4,6 Dengan dilakukannya teknik ini diharapkan akan didapatkan kondisi kavum mastoid yang bersih, tidak ada defek pada liang telinga, dan mengurangi angka kekambuhan. Selain itu, pasien tidak butuh kontrol rutin untuk membersihkan telinga dan dapat membiarkan telinga terpapar air, sehingga meningkatkan kualitas hidup pasien secara signifikan.

Sebelum memulai tindakan, pasien harus diedukasi mengenai risiko pembedahan dan prognosis. Prosedur obliterasi mastoid dapat dilakukan secara primer, yaitu bersamaan dengan canal wall down, ataupun secara sekunder, dimana tindakan dilakukan pada operasi kedua jika terdapat otore persisten dan penyembuhan telinga yang kurang baik. Pilihan prosedur obliterasi mastoid dapat langsung dilakukan terutama pada telinga dengan OMSK yang fungsi pendengarannya sudah tidak dapat diselamatkan. Obliterasi seluruh kavum mastoid, telinga tengah, dan tuba Eustachius (total tympanomastoid obliteration) dilakukan untuk mencegah atau menangani kebocoran cairan serebrospinal dari tulang temporal, setelah operasi neuroma akustik, reseksi tulang temporal, dan trauma tulang temporal. Pada beberapa kasus, teknik ini digunakan pada pasien yang akan dilakukan implantasi koklea yang memiliki riwayat OMSK untuk eradikasi infeksi dan membentuk lapisan jaringan lunak disekeliling elektroda.⁴Gantz dkk telah menjelaskan obliterasi mastoid dengan hati-hati membuang dinding posterior KAE, membersihkan penyakit sesuai kebutuhan, merekonstruksi dinding posterior KAE, dan mengisi kavum mastoid dengan bone chip. Istilah obliterasi dan rekonstruksi mastoid memiliki arti yang sama dan dapat digunakan secara bolak balik.⁶ Obliterasi dan rekonstruksi mastoid dapat dibagi menjadi dua kategori utama berdasarkan langkah operasi yang dilakukan, yaitu a) free graft menggunakan bahan biologis dan non-biologis dan b) local flaps.⁴

Free graft biologis

Menggunakan pate tulang kortikal, bone chips, kartilago, lemak, dan fascia untuk mengisi kavum mastoid yang kosong setelah tindakan canal wall down. Kartilago diambil dari kartilago konka aurikula dan pate tulang kortikal diambil dari korteks mastoid lateral sebelum mengenai air cell mastoid yang terinfeksi. Tulang bone chips dan pate dicuci dengan cairan antibiotik dan dikeringkan sebelum digunakan. Graft yang digunakan kemudian dapat dibentuk sesuai keinginan untuk mengikuti bentuk kavum mastoid.

Free graft non-biologis

Menggunakan kristal hidroksiapatit, granula keramik kalsum fosfat, dan kaca keramik bioaktif untuk mengisi kavum mastoid. Obliterasi mastoid menggunakan graft non-biologis seringkali menggunakan hidroksiapatit, akan tetapi bahan ini direkomendasikan pada OMSK tanpa kolesteatoma karena risiko penyakit residual yang tinggi dan akan terjadi kesulitan mengeksplorasi mastoid jika terjadi operasi ulang.

Flap lokal

Lapisan yang dapat membantu migrasi epitel penting untuk mendapatkan telinga yang kering dan dapat membersihkan diri secara alami. Flap bertangkai dengan satu sisinya masih terhubung dengan tempat asalnya dapat digunakan untuk menutupi permukaan post operasi agar merangsang epitelisasi. Suplai pembuluh darah dari sisi bertangkai menjamin lingkungan yang kondusif untuk migrasi epitel. Beberapa jenis flap dapat digunakan, yaitu Palva flap (dari muskuloperiosteal dekat meatus), flap arteri temporalis media, flap Hong Kong, flap fascia temporoparietal (TPFF), flap fascia temporalis superfisial bertangkai, flap postaurikular-periosteal-pericranial, flap muskulus temporalis, flap fascioperiosteal inferior, dan flap postaurikular myokutan. Kombinasi flap dapat digunakan untuk mencapai hasil yang baik. Pemeriksaan histologis postmortem tulang temporal dari pasien yang menjalani obliterasi mastoid dengan flap telah menunjukkan sel otot, kolagen lemak, dan jaringan kaya vaskularisasi selama bertahun-tahun setelah tindakan operasi. Namun, mungkin ada kemungkinan terjadinya atrofi selama periode 5 tahun setelah obliterasi mastoid, sehingga dapat menyebabkan pelebaran kavum mastoid Palva flap adalah flap muskuloperiosteal yang berasal dari bagian posterior aurikula yang dibawa ke arah posterior hingga menutupi kavum mastoid pada akhir operasi. Penggunaan flap ini digunakan sejak awal ditemukannya teknik obliterasi mastoid. Palva menyarakan penggunaan bone pate dan bone chips untuk mengisi kavum mastoid kemudian dilanjutkan dengan flap posterior aurikula. Osteonogenesis kemudian akan terjadi sehingga menutup seluruh kavum mastoid. Pengisian kavum mastoid dengan otot tidak disarankan karena dapat menyebabkan atrofi seiring dengan berjalannya waktu.

Flap arteri temporalis media didapatkan dari bagian superior telinga, terletak di bagian dalam otot temporalis. Dengan adanya suplai arteri, maka flap ini akan memfasilitasi epitelisasi. Ukuran flap ini relatif kecil dan tidak dapat menutup seluruh kavum mastoid, sehingga harus digabungkan dengan penggunaan free graft biologis.

Hong kong flap menggunakan fascia muskulus temporalis profunda yang diambil dan disisakan tangkai berukuran 1 cm, kemudian fascia digunakan untuk menutup kavum mastoid. Sisa bagian bawah flap dapat digunakan untuk melakukan timpanoplasti secara underlay.

Flap fascia temporoparietal (TPFF) diambil dari fascia muskulus temporalis superfisial dengan tangkai yang berasal dari arteri temporalis superfisial. Flap jenis ini sangat tipis dan lentur, dapat dengan mudah mengikuti bentuk lekukan kavum mastoid. Selain itu, flap ini juga memiliki suplai pembuluh darah yang baik dan resisten terhadap infeksi. Terdapat flap fascia temporalis superfisial bertangkai yang mirip dengan TPFF dari suplai pembuluh darah di tangkainya yang berasal dari arteri temporalis media.

Flap postaurikular-periosteal-pericranial terdiri dari periosteum mastoid dan perikranium yang didapatkan dari elevasi muskulus temporalis. Kekurangan dari jenis ini ialah ukurannya yang kecil dan pendek sehingga terkadang kurang cukup untuk mencapai epitimpani. Variasi flap ini dilakukan dengan menambahkan fascia temporalis profunda sehingga panjang bertambah.

Penggunaan bahan biologis untuk mengisi kavum mastoid lebih dipilih dan flap otot jarang dipakai karena dapat mengalami atrofi yang menyebabkan melebarnya kavum mastoid. Operasi obliterasi mastoid dapat dilakukan dengan tenik apapun, dengan berpatokan pada pembentukan kavum mastoid yang oval, facial ridge yang rendah, dan meatoplasti yang cukup untuk pemantauan telinga. Teknik operasi yang digunakan berbeda-beda dan dapat diubah berdasarkan kondisi pasien, diagnosis, luas penyakit, dan kemampuan operator.

Pada obliterasi mastoid, diperlukan perhatian lebih agar eradikasi kolesteatoma dilakukan secara menyeluruh dan tidak meninggalkan sisa matriks kolesteatoma. Saat mengisi kavum mastoid dengan graf dan menutup flap juga harus diperhatikan bahwa tidak ada kotoran, epitel kulit, atau epitel berkeratin lainnya yang ikut masuk, dan prosedur dilakukan secara steril. Dengan dilakukannya hal-hal tersebut maka akan mengurangi risiko kekambuhan dan infeksi paska operasi.

Hasil sebuah review article yang membandingkan teknik obliterasi mastoid yang berbeda-beda memberikan hasil yang serupa. Sebagian besar pasien berhasil memiliki telinga yang kering pada follow up pasca operasi, dengan presentase 93-100%. Hanya satu penelitian oleh Ramsey et al yang memiliki presentase telinga kering 82%. Angka kekambuhan kolesteatoma beragam pada tiap penelitian, pada penelitian dengan jumlah sampel dibawah 50 orang angka kekambuhan rata-rata adalah 1 orang dan pada penelitian dengan jumlah sampel diatas 190 orang memiliki angka kekambuhan 6-17%.

Sejauh ini belum ada rekomendasi mengenai obliterasi mastoid dan teknik yang lebih menguntungkan. Tidak ada teknik operasi yang lebih superior dibandingkan yang lain untuk rekonstruksi atau obliterasi mastoid. Prosedur yang ideal sebaiknya mudah dilakukan, cepat, mudah sembuh, dan membantu epitelisasi kavum mastoid, sehingga menghasilkan telinga yang aman dan kering. Komplikasi pasca pembedahan seperti pusing berputar dan hilang pendengaran sebaiknya seminimal mungkin, dengan angka kekambuhan yang rendah.

5. Timpanoplasti

Bersamaan dengan tindakan canal wall up atau canal wall down dapat dilakukan juga timpanoplasti untuk menutup lubang membran timpani. Berbagai teknik timpanoplasti yang ada memiliki tujuan yang sama, yaitu untuk merekonstruksi kerusakan lapisan fibrosa membran timpani menggunakan flap atau tandur yang berperan sebagai jembatan tumbuhnya sel epitel membran timpani. Prosedur timpanoplasti dapat dilakukan jika tulang-tulang pendengaran masih baik sehingga memperbaiki pendengaran. Teknik timpanoplasti paling sederhana tidak menggunakan flap, melainkan paper patch tipis. Teknik ini mudah dan sederhana, namun memiliki kegunaan yang terbatas pada perforasi ukuran kecil dan tidak lebih baik dibandingkan dengan bahan flap.^8,16Dengan dilakukannya timpanoplasti, diharapkan terbentuknya pembatas antara telinga bagian lateral yang kering dan berepitel (KAE, mastoid) dan bagian medial telinga yang lembab dan bermukosa (telinga tengah, tuba Eustachius). Timpanoplasti mencegah kuman dari dunia luar untuk masuk ke telinga tengah yang sudah dibersihkan sehingga tidak menimbulkan infeksi pasca operasi.¹⁶ Selain itu, bahan flap timpanoplasti juga membantu sebagai penyangga membran timpani yang tipis agar mencegah terjadinya kelainan membran timpani pada masa depan, contohnya atelektasis dan perforasi ulang membran timpani. Bahan flap yang dapat tumbuh kembali mengikuti bentuk normal membran timpani akan membantu migrasi debris keratin ke arah lateral dan bergantung dari jenis flap akan membantu optimalisasi konduksi suara.⁸

Teknik timpanoplasti awalnya dibagi menjadi beberapa cara oleh Zollner dan Wullstein, yaitu timpanoplasti tipe I hingga V. Masing-masing klasifikasi dibagi berdasarkan patologi membran timpani dan tulang pendengaran yang mendasarinya. Tentu saja, saat ini terdapat beberapa modifikasi dari klasifikasi tersebut yang diubah berdasarkan mekanisme akustik telinga.^8,17

Timpanoplasti tipe I

Pada prosedur ini, hanya dilakukan rekonstruksi pada membran timpani saja, dengan kondisi telinga tengah tidak ada kelainan dan rantai tulang pendengaran masih utuh. Istilah timpanoplasti tipe I dapat disebut juga miringoplasti.

Timpanoplasti tipe II

Tindakan ini dilakukan pada kondisi tulang maleus mengalami erosi, sehingga dilakukan

grafting membran timpani ke incus.

Timpanoplasti tipe III

Pada kondisi maleus dan incus mengalami erosi atau tidak dapat berfungsi, maka dilakukan timpanoplasti tipe III. Membran timpani yang direkonstruksi ditempelkan pada stapes. Timpanoplasti tipe III ini adalah timpanoplasti yang sering dilakukan, beberapa literatur bahkan membagi timpanoplasti tipe III ini dari tipe osikuloplasti, apakah terdapat prostesis atau tidak.

Timpanoplasti tipe IV

Prosedur ini melakukan rekonstruksi membran timpani dan menempelkannya pada footplate stapes. Akan tercipta batas antara mukosa telinga tengah dengan ruangan di sisi lateral yang terepitelisasi (KAE, ruang mastoid yang sudah terbuka, dan epitimpani), dimana graft dibuat sedemikian rupa sehingga footplate stapes berada pada permukaan yang terepitelisasi. Akibatnya, rongga timpani terbagi menjadi ruangan kecil berisi udara yang terhubung dengan tuba Eustachius, disebut juga sebagai cavum minor, di mana foramen rotundum terlindung secara akustik. Pada sisi luar cavum minor, terdapat footplate stapes yang dilapisi oleh lapisan epitel dan dapat bergerak ketika terpapar gelombang suara.

Timpanoplasti tipe V

Prosedur ini mirip dengan timpanoplasti tipe IV, dengan perbedaan pada footplate stapes yang tidak dapat digerakkan. Prosedur ini dilakukan secara elektif setelah kontrol infeksi tercapai. Kontraindikasi tindakan timpanoplasti dapat dibagi menjadi kontraindikasi relatif atau absolut. Kontraindikasi relatif termasuk usia pasien, tuba Eustachius yang tidak berfungsi, telinga tidak dapat mendengar, atau pada telinga pasien yang pendengarannya lebih baik. Kontraindikasi absolut termasuk kolesteatoma yang tidak terkontrol, komplikasi yang tidak terkontrol atau gejala sisa dari otitis media seperti abses intrakranial, meningitis atau trombosis sinus lateral, keganasan, atau kontraindikasi anestesi pada pasien.

Pendekatan timpanoplasti dapat dilaukan secara transcanal (contohnya timpanoplasti menggunakan paper patch dan timpanoplasti kecil dengan teknik underlay), endaural (melalui liang telinga), postauricular (dengan sayatan di belakang aurikula), dan postauricular bersamaan dengan kanaloplasti.⁸

Bahan graft yang paling sering digunakan untuk rekonstruksi membran timpani adalah fasia muskulus temporalis, karena sifatnya yang lunak, tipis, dan mudah dibentuk. Muskulus temporalis diambil dari insisi posterior aurikula, terlihat sebagai lapisan putih mengkilat yang menyeliputi muskulus temporalis. Setelah diambil, fascia akan ditekan hingga tipis dan dikeringkan. Selain fasia M. temporalis, dapat juga digunakan bahan-bahan graft lain seperti perikondrium, periosteum, dan otot. Graft kartilago aurikula sangat berguna untuk timpanoplasti dapat diambil dari tragus atau cymba aurikula. Kartilago dapat digunakan dengan atau tanpa fascia perikondrium. Berdasarkan lokasi menaruh graft, timpanoplasti dapat dibedakan menjadi teknik underlay, inlay, atau overlay. Timpanoplasti underlay merupakan teknik yang paling sering dilakukan dan dapat digunakan pada berbagai ukuran dan berbagai lokasi perforasi. Sesuai dengan namanya, graft underlay diletakkan di bawah membran timpani dengan ukuran yang menutupi seluruh margin perforasi. Graft difiksasi di tempat dengan menggunakan packing yang dapat diserap pada telinga tengah, dan sisi lateral graft dijepit oleh annulus atau kulit KAE. Kelebihan dari teknik underlay adalah pengerjaan yang mudah, cepat, dan angka keberhasilan yang tinggi. Pada teknik overlay, graft diletakkan di atas dari membran timpani. Lapisan epitel membran timpani dikikis dan lapisan fibrosa dipertahankan, kemudian graft akan diletakkan diatas membran timpani. Teknik overlay lebih kuat dan dapat dilakukan pada seluruh jenis perforasi, terutama pada perforasi yang besar hingga subtotal. Angka kegagalan dari teknik ini sangat kecil dan tidak membutuhkan packing support telinga tengah. Umumnya teknik ini digunakan bersamaan dengan tindakan kanaloplasti untuk menghilangkan tonjolan KAE sehingga visualisasi membran timpani lebih baik.

Teknik timpanoplasti yang lebih baru adalah teknik inlay, yaitu menempatkan graft yang diselipkan di tengah membran timpani. Teknik ini dapat digunakan pada perforasi membran timpani berukuran kecil hingga sedang. Contohnya adalah butterfly cartilage tympanoplasty dan fat graft tympanoplasty.^18,19 Pada teknik butterfly cartilage, graft kartilago dibentuk bulat berukuran sedikit lebih besar dari perforasi, diiris seluruh tepinya pada bagian tengah hingga menciptakan alur di sekeliling graft. Kartilago kemudian diselipkan pada membran timpani, dan tepi perforasi masuk ke dalam alur di sekeliling graft. Hal ini membuat graft terfiksasi dan tidak mudah bergeser. Kelebihan dari teknik ini adalah dapat dilakukan dengan menggunakan endoskopi tanpa harus menoreh dinding KAE.¹⁸ Fat graft tympanoplasty menggunakan lemak dari lobulus telinga yang disisipkan pada perforasi membran timpani. diharapkan lemak tersebut akan menjadi jembatan untuk pertumbuhan membran timpani. Akan tetapi, teknik ini hanya dapat dilakukan pada perforasi berukuran kecil.¹⁹

Untuk meningkatkan angka keberhasilan timpanoplasti yang dilakukan bersamaan dengan canal wall down, harus diperhatikan beberapa hal. Ketika kavum mastoid dibuka saat canal wall down, epitimpani menjadi terbuka dan facial ridge direndahkan, dengan demikian, batas margin membran timpani akan tergeser ke medial di posterior dan superior. Seringkali tulang yang menyelimuti nervus fasialis menjadi batas baru untuk membran timpani baru.

6. Komplikasi Tindakan Pembedahan pada Otitis Media Supuratif Kronik Cedera nervus fasialis

Nervus fasialis berisiko terluka pada segmen labirin, timpani, dan segmen mastoid selama operasi berlangsung. Tidak hanya jalurnya yang berliku-liku, terkadang terdapat kelainan atau perbedaan jalur saat melewati tulang temporal, dan terkadang kanal letak nervus fasialis dapat terbuka dan nervus fasialis menjadi terpapar (dehiscence). Panas yang dihasilkan oleh bor diamond dapat melukai saraf tanpa trauma mekanis langsung. Irigasi air dan suction membantu menghilangkan energi panas dan mencegah komplikasi tersebut. Landmark operasi seperti antrum, kanalis semisirkularis horizontal, short process inkus, fossa incudis, prosesus koklea, foramen ovale, prosesus piramidalis, chorda tympani dan digastric ridge membantu untuk mengidentifikasi jalur nervus fasialis.⁸

Jika nervus fasialis mengalami trauma selama operasi, derajat tingkat cedera harus segera dinilai baik dengan pengamatan secara langsung maupun menggunakan alat elektrik. Kortikosteroid sistemik dapat membantu pada periode pasca operasi untuk mengurangi pembengkakan saraf.

Penurunan pendengaran

Penurunan pendengaran yang terjadi dapat bersifat konduktif ataupun sensorineural. Transmisi energi mekanik dari sentuhan kepala bor dengan tulang pendengaran dapat menyebabkan tulis sensorineural. Panas yang dihasilkan pengeboran tulang dengan kecepatan tinggi, tidak sengaja mengenai struktur telinga dalam, dan kebocoran perilimfe atau endolimfe juga dapat menyebabkan ketulian. Jika terdapat matriks kolesteatoma yang menutupi dan mengerosi kanalis semisirkularis, defek kanal harus segera ditutup menggunakan sisa pengeboran tulang atau fascia.

Cedera sistem vestibuler

Cedera organ labirin selama operasi dapat terjadi akibat trauma langsung atau infeksi pasca operasi. Telinga yang terkena labyrinitis serosa sering terjadi dan fungsinya akan pulih seriring dengan berjalannya waktu dan pada fase awal mungkin mendapat manfaat dari terapi steroid. Labirinitis supuratif, akan merusak fungsi vestibuler. Vestibulopati unilateral komplit biasanya menyebabkan vertigo akut yang akan sembuh dalam beberapa hari hingga minggu berikutnya saat telah terjadi kompensasi sentral. Beberapa pasien mengalami disequilibrium ringan yang membaik perlahan dengan rehabilitasi vestibuler.

Infeksi

Tatalaksana pembedahan mastoid sering diperlukan karena infeksi kronis yagn berulang dan persisten. Pada otitis media kronis dengan kolesteatoma terjadi kolonisasi atau infeksi kronis dengan biofilm bakteri. Koloni bakteri dalam biofilm ini sangat resisten terhadap sistem pertahanan tubuh dan antibiotik. Oleh karena itu, tindakan operasi seringkali dilakukan dalam kondisi masih terdapat infeksi bakteri atau jamur pada telinga. Dengan adanya risiko infeksi bakteri, terjadinya infeksi pasca operasi terus menjadi ancaman pada hasil operasi yang baik. Contoh hasil operasi yang tidak baik akibat infeksi adalah dehisensi luka insisi postauricular,

kegagalan graft timpanoplasti, dan nekrosis flap pada KAE. Kemungkinan komplikasi lainnya termasuk labirinitis supuratif, kelumpuhan nervus fasialis, abses epidural atau subdural, meningitis, trombosis sinus sigmoid, hidrosefalus otitic, dan abses otak. Jika telinga mengalami terinfeksi sebelum operasi, sebaiknya antibiotik diberikan berdasarkan kultur dan data sensitivitas. Antibiotik perioperatif umumnya diindikasikan untuk prosedur timpanomastoid pada OMSK.

Dysgeusia

Dysgeusia akibat cedera pada saraf chorda tympani mungkin cukup menyusahkan bagi beberapa pasien. Gejala seperti rasa logam di mulut biasanya membaik seiring berjalannya waktu, tetapi pasien harus diperingatkan bahwa perubahan rasa ini dapat menetap. Hal ini menjadi perhatian khusus bagi pasien yang membutuhkan pengecapan atau rasa yang tajam dalam profesi mereka. Saraf chorda tympani yang mengalami trauma cenderung mengakibatkan disgeusia yang lama.

Kebocoran cairan serebrospinal dan ensefalokel

Istilah meningocele, encephalocele, dan meningoencephalocele mengacu pada herniasi meninges, otak, atau keduanya. Selama penipisan tegmen timpani dan tegmen mastoid saat operasi, area dura mungkin dapat tidak sengaja terbuka. Terpaparnya dura akibat kerusakan yang kecil umumnya tidak berakibat fatal. Akan tetapi jika area dura yang terpapar lebih luas atau terkoyak, CSF, meninges, dan jaringan otak dapat masuk ke dalam kavum mastoid. Selain itu, kebocoran cairan serebrospinal dapat terjadi tanpa adanya herniasi. CT-scan dan MRI dapat membantu dalam menilai keutuhan tegmen, dura, dan membedakan otak dengan jaringan lainnya.

Bleeding/Air Embolism

Sebagian besar perdarahan dari sinus sigmoid atau bulbus jugularis dapat dikontrol dengan mudah menggunakan busa gelatin dan Surgicel yang ditutupi oleh kapas kecil. Akan tetapi, perlukaan yang signifikan akan membuata pasien mengalami risiko komplikasi sekunder seperti emboli udara atau trombosis sinus sigmoid. Gelembung udara dalam sistem vena yang terperangkap di dalam ventrikel kanan dapat menyebabkan henti jantung paru. Tanda-tanda awal emboli udara meliputi peningkatan karbon dioksida, hipotensi, dan bunyi jantung abnormal. Lapangan operasi harus segera direndam dengan dengan air garam dan pasien harus ditempatkan pada posisi Trendelenburg untuk meminimalisir masuknya udara lebih lanjut ke dalam sistem vaskular. Cedera pada arteri karotis selama operasi tympanomastoid membutuhkan hemostasis segera dengan kompresi langsung.